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《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》政策解读

作者: ??? 来源:眉山市委、政府网站??? 发布时间:2015年10月30日??? 点击数:

? ? ? ? 为完善城乡居民基本医疗保险体系,提高城乡居民基本医疗保障水平,近日,眉山市人民政府办公室印发了《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》),自2016年1月1日起,全市城乡居民基本医疗保险业务经办管理按新政策执行。

? ? ? ? 《办法》的出台,标志着眉山市城乡居民基本医疗保险制度由城乡分割向城乡统一、待遇水平由区别对待向城乡一致、统筹层次由县级统筹向市级统筹、公共服务由城乡差别向城乡均等转变,初步建立起了既统一规范、又开放兼容的城乡居民基本医保制度,城乡居民在医疗保险上实现制度平等、权利平等、机会平等。

链接 ??政策解读:

、什么是眉山市城乡居民基本医疗保险制度?

? ? ? ? 是指将眉山市原有的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合,形成由城乡居民自愿参加,政府和个人双方筹资,统一政策、统一基金管理、统一经办服务规程、统一经办管理信息系统,市级统收统支的城乡居民医疗互助共济制度。

二、哪些人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险?

? ? ? ? 答:具有本市户籍的城镇居民、农村居民(已参加我市城镇职工基本医疗保险的除外),在我市大中专院校、高职中在册就读的学生,以及在我市长期投资经商、务工、居住的外来人员及未成年子女均可参加城乡居民医疗保险。

三、在什么地方办理城乡居民医保参保和缴费?

? ? ? ? 1.城乡居民(中小学学生、儿童)在本人(家庭成员)户籍所在社区(街道办事处)或村委会办理。

? ? ? ? 2.大中专院校、高职中在册学生在其就读学校办理。

? ? ? ? 3.在我市长期投资经商、务工、居住的外来人员及未成年子女在现居住地所在社区(街道办事处)办理。

四、什么时候办理城乡居民医保参保和缴费?

? ? ? ? (一)城乡居民集中参保期为每年的9月1日至12月20日。

? ? ? ? (二)当年出生的新生儿办理独立参保时间为其出生之日起28日内。

? ? ? ? 注:2016年的参保缴费时间从2015年11月开始。

五、参加城乡居民基本医保个人缴费标准是多少?

? ? ? ? 我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准分为两档,2016年度个人缴费标准为第一档每人每年120元,第二档每人每年220元。

六、城乡居民缴纳的基本医疗保险费可以退费吗?

? ? ? ? 城乡居民医保参保缴费,实行按年度一次性缴费的办法,所缴保险费不予退还。缴费标准(档次)当年不得更改。

、政府对哪些特殊群体有优惠政策?

? ? ? ? 政府对五保户;享受最低生活保障的人;重度残疾人;低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人;无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(扶养、抚养)人的“三无人员”;计生特别扶助对象等六类困难群体按第一档标准每人每年120元给予全额补助。如因个人意愿选择第二档缴费标准参保的,扣除第一档缴费标准补助120元后,不足部分(100元)由个人承担。上述六类困难群体由民政、卫计、残联等相关部门负责身份确认并组织参保。

八、基本医疗保险待遇的享受范围有哪些,具体报销范围是多少?

? ? ? ? 参保人在规定的时间内一次性缴纳一个年度的城乡居民基本医疗保险费用的,按规定享受相应的待遇,包括普通门诊待遇、住院待遇、特殊疾病门诊待遇、重大疾病门诊待遇、大病保险待遇等。

(一)普通门诊待遇

? ? ? ? 参保人员在门诊定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%,一个保险年度内统筹基金支付限额为50元/人。

??? (二)住院待遇

区分

医疗机构

?????? 一档

?????? 二档

起付线

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

??????????? 150元

一级定点医疗机构

??????????? 360元

二级定点医疗机构

??????????? 460元

三级定点医疗机构

??????????? 660元

异地(市境外)定点医疗机构

?????????? 1000元

报销比例

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

????????? 85%

85%

一级定点医疗机构

70%

75%

二级定点医疗机构

65%

70%

三级定点医疗机构

55%

60%

异地(市境外)定点医疗机构

异地(市境外)定点医疗机构就诊在相应级别医疗机构报销比例基础上下降5个百分点

报销封顶线(2016年度)

??? 15万元

??? 18万元

计算办法:报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-起付线)×报销比例

? ? ? ? ?

例:一档参保人员李某到医疗机构住院治疗。本次住院共发生医疗费用15000元,其中符合医保报销范围的医疗费用是12000元,则城乡居民医保基金报销额是:

(1)按规定在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就医:(12000-150)×85%=10072.5元

(2)按规定在一级定点医疗机构就医:(12000-360)×70%=8148元;

(3)按规定在二级定点医疗机构就医:(12000-460)×65%=7501元;

(4)按规定在三级医疗机构就医:(12000-660)×55%=6237元。

(三)特殊疾病门诊待遇。

? ? ? ? 特殊疾病门诊按门诊票据费用可报部分的70%报销,按病种区分为600元、800元、2000元三类限额标准,一名参保人员一年最多报销2个病种,暂纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种。

(四)重大疾病门诊待遇。

? ? ? ? 重大疾病门诊治疗费用视同住院医疗费用,按有关规定予以报销。暂纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。

(五)大病保险待遇。

? ? ? ? 大病保险资金从医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。城乡居民在一个保险年度内住院费用(含门诊大病医疗费用)按基本医疗保险报销后,累计个人自付的合规医疗费用在0.8万元以上的部分,由大病保险按分段赔付标准给予赔付。分段赔付比例为: 0.8万元以上2万元以下按50%赔付,2万元以上10万元以下按60%赔付,10万元以上按80%赔付。

? ? ? ? 例:某参保人员一个参保年度内发生的合规医疗费用扣除可报销费用后个人负担费用为120000元,其大病保险报销金额为:20000×50%+(100000元-20000元)×60%+(120000元-100000元)×80%=74000元。

(六)鼓励城乡居民自愿购买商业补充保险。

九、如何办理入院与结算报销?

? ? ? ? 参保人在本地定点医疗机构住院,持社会保障卡、身份证直接在医院办理住院手续;住院期间发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费,定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。

? ? ? ? 参保人员在异地就医,应严格履行登记备案制度,并按规定在已开通即时结算的省内定点医疗机构就诊并即时结算。未开通即时结算的省外定点医疗机构发生的诊疗费用,凭相关报销凭证回原籍所在地乡镇、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)办理。参保人员当年医疗费用报销结算截止时间为次年2月28日,逾期未报的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。报销需提供以下资料:

? ? ? ? 1.参保人员身份证复印件、社会保障卡复印件;

? ? ? ? 2.盖有就诊医院印章的财政(或税务部门)制作或监制的收费专用票据原件(报销联)和出院证明;

? ? ? ? 3.费用汇总清单(参保人员或家属签字确认并加盖医院公章)、银行卡复印件;(即时结算的定点医疗机构不需提供)

? ? ? ? 4.符合计划生育政策的住院分娩还需提供计划生育服务证、婴儿出生证,宫外孕提供结婚证;

? ? ? ? 5.体内植入材料需附产品合格证;

? ? ? ? 6.外伤病人须复印住院病历入院记录并加盖就诊医院病历复印专用章,同时提供所在单位或社区、乡镇(村组)盖章确认的外伤证明(外伤调查表);

? ? ? ? 7.住院费用超过5万元且不能即时结算的病人,须复印住院病历全套并加盖就诊医院病历复印专用章; ? ? ? ? ? 8.转诊病人须提供转诊审批表;

? ? ? ? 9.外出务工的病人提供务工单位务工证明,长期居住外地的病人提供居住地社区证明;

? ? ? ? 10.即时结算的定点医疗机构还需提供《眉山市城乡居民医疗保险费用申报拨付明细表》、《眉山市城乡居民医疗保险费用申报拨付审批表》、眉山市城乡居民医疗保险支付申报结算表(须有参保人或家属签字);

? ? ? ? 11.已参加补充医疗保险还需复印发票、出院证、身份证、本人银行卡卡号。

十、哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围?

? ? ? ? 参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的医疗费用;

(二)属于工伤保险基金支付范围的住院费用;

(三)因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用;

(四)因自伤、自残、自杀、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用;

(五)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;

(六)计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用;

(七)因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用;

(八)在国外和港澳台地区发生的医疗费用;

(九)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(十)国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。

十一、市、区(县)医疗保险经办机构咨询电话

市本级:38165458;东坡区:38297780;

彭山区:37623377;仁寿县:36213612;

洪雅县:37403255;丹棱县:37201253、37210659;

青神县:38812519.


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